机组循环水系统检修中阀门传动

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机组处于临修状态，发电公司热控室点检联系运行人员进行循环水系统内外环供回水电动门进行传动，而此时检修公司机务专业检修人员正在循环水内环管道内凝汽器侧工作。运行人员在未检查完工作票的情况下，允许传动供回水电动门，导致循环管道呼吸井内未放尽的水回流到了检修工作面。
一、事件经过
早8:00时，检修公司汽机队管阀班开始进行＃1机胶球系统改造工程中的循环水回水管道内导流板焊接工作，当时进行此项工作的共5人，其中4人在循环水内环回水管道内工作，1人在循环水外环回水管道内工作。该项工作的工作票已于前一天批复许可开工，集控运行人员已经做了两台循环水泵停运并停电，循环水泵出口蝶阀关闭，循环水管道放水完毕，放水门处于开启状态等相应的安全隔离措施。
8:30分左右，热控室点检员根据班长交代，准备对循环水系统的内外环供、回水4个电动门进行传动。根据班长交代，要求在电动门传动前联系当值运行人员，由运行人员确认、同意后再进行工作。之后热控室点检员到集控室联系当值运行值班员准备进行电动门传动工作。当值运行值班员经过在DCS画面上确认阀门后，并与其他运行人员研究同意可以进行此项工作。在热控室点检员征得了当值值长的同意后，运行值班员开始组织进行准备工作，并令该机组巡检人员将上述4个电动门送电。由于热控室点检员临时有事没有立即开始传动工作。
大约9:30分左右，热控室点检员在集控室联系当值值班员准备开始循环水内外环供、回水电动门传动。二人商定在DCS画面上进行操作，热控室点检员通过对讲机在就地确认阀门的动作情况。
10:00左右，热控室点检员来到就地循环水管道上的人孔口处，通过对讲机与当值值班员确认了要操作的阀门及操作顺序。此时检修公司管阀班检修人员正在循环水内、外环管道内凝汽器侧进行工作。之后热控室点检员开始与当值值班员共同配合首先传动循环水外环回水电动门，内、外环供水电动门并通过对讲机与当值值班员确认阀门开关正确无误。当进行循环水内环回水电动门传动时，由于发现就地阀门没有送电，热控室点检员又联系当值值班员组织运行人员将电动门送电。
在进行循环水外环回水电动门传动过程中，在外环回水管道内工作的检修人员由于有事暂时离开，当该检修人员回到管道施工地点后通过人孔发现管道内有水时通知了仍在循环水内环回水管道内工作的4位同事并同时通知了机械维修室点检人员。当机械维修室点检人员赶到现场时，发现热控室点检员正在进行循环水内环回水电动门传动，此时阀门正在开启。热机点检员及时制止了热控室点检员的工作，并通过人孔观察到循环水内环管道内已经有水。此时热控室点检员通过对讲机与当值值班员联系关门，之后阀门开始关闭。在确认无人员受伤后相关人员离开现场。
二、原因分析
检修公司汽机队在开始进行该机组胶球系统改造工程的循环水回水管道内导流板焊接工作时，已经办理了工作票。该工作票在前一日已经得到批复许可开工。
事故前的第一天，集控运行人员在许可循环水回水管道内导流板焊接工作时，已经针对该项工作做了相应的安全措施。上述措施在该工作票上有明确的说明，并且在热控室点检员进行循环水供回水管道阀门传动时，供回水电动门的状态有明确反映。
在配合热控室点检员进行阀门传动试验时，当发现循环水供、回水电动门均处于停电状态时，当值值班员及巡检人员均未认真查找核对已批复开工的工作票。当值值长在得到热控点检人员进行循环水管道阀门传动申请时，并未指令当值值班员、巡检员认真查找核对操作已批复开工的工作票。
热控点检人员到现场进行电动门传动试验时，只是通过对讲机与集控值班员进行了相关阀门状态核对，并未仔细观察循环水管道内的人员工作情况。
三、防范措施
1.对工作票把关不严，没有认真查找核对已批复开工的工作票，对已经做过的安全措施没有认真分析，对在机组临修期间可能出现的交叉作业考虑不够，没有认真查找在相同地点已经批准开工的工作票，在阀门开始传动前，当发现阀门已经处于停电状态后，没有认真分析原因轻率指令巡检人员给电动门送电；
2.负责循环水电动门传动的热控负责人在到达工作现场后，没有认真查看工作地点的相关人员作业情况，对可能出现的交叉作业估计不足。
因此，严格执行两票，加强对工作票的审查，尤其是对已经批复开工的工作票的审查。