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建筑名称地址使用性质层数高度面积使用管理单位名称(盖章)建筑消防设施检查情况
项目检查结果存在问题或故障处理情况消防供电配电火灾自动报警系统消防供水消火栓消防炮自动喷水灭火系统泡沫灭火系统气体灭火系统防排烟系统疏散指示标志应急照明应急广播系统消防专用电话防火分隔消防电梯灭火器其他设施检查说明：维保单位技术人员（签名）： 年 月 日维保单位（盖章）： 年 月 日消防安全责任人或消防安全管理人（签名）： 年 月 日注1：情况正常的打“√”，存在问题或故障的打“×”；注2：对发现的问题应及时处理，当场不能处置的要填报《建筑消防设施故障处理记录》；注3：测试人和测试单位应符合《建筑消防设施的维护管理》（GB587-2005）第4.4.b）的要求，测试人和测试单位的对本记录负责。（说明：本表为样表，单位可根据消防设施实际情况及值班时段制表。本表存档时间不应少于3年）
