模板作业安全检查表

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模板作业安全检查表 检查日期： 年 月 日 检 查 项 目 结 果 不合格改善措施 合格 不合格 作业主管 是否分配劳工工作及在现场监督、指挥劳工作业 对作业器具、工具、材料是否经检查后方才使用 是否确实监督劳工使用安全帽、安全带 电动手工具是否设置防卷装置 混凝土浇置作业前模板支撑作业主管是否检查模板支撑各部份之连接及斜撑装置固定情形 混凝土浇置期间模板支撑作业主管是否带领模板工共同巡视，并做适当之处理 一般规定 模板上突出之铁钉是否拔出或钉入 混凝土表面之铁件是否拔出或弯曲 模板拆卸后应整理并不堆置于劳工作业动线上 模板堆置区域是否设置灭火器 是否禁止无关之人员进入作业区域 坠落防止 电梯直井墙模块立时工作台是否满铺并于其下方张挂安全网 材料是否依规定未堆置于开口旁或信道 结构边缘及开口等是否设置高≧90cm、立柱间距≦2.5 M及中栏之安全护栏并于其底部设高10cm之脚趾板 安全网边绳与墙间是否75cm设一挂钩 是否先行挂设安全网再铺工作台(3/4”合板) 支撑用钢管是否以2”以上且使用三支以上并确实固定 未能设置护栏等护措施之作业面是否架设高1.1M之安全母索，并使劳工配挂安全带 倒塌防止 支柱间距是否恰当 固定用之铁件是否符合规定 支柱间纵向、横向之水平系条是否稳固 支柱与水平系条架设及支柱垫底之垫木是否稳固 立柱之材质是否良好(无变形、腐蚀) 模板之材质是否良好(无变形、裂痕、腐蚀) 模板斜撑材是否足够 模板支撑搭接部份是否依规定妥为固定(对接，二个牵引板) 拆模之临时工作架是否稳固，且设有上下设施 感电防止 总受电盘是否装设≦100欧姆之接地线 各分电盘是否装设漏电断路器 电器设备是否设置接地线 横越信道或劳工作业之电线是否架高或保护 危险机械管理 从事吊运模板之起重机具是否检查合格 起重机操作手、吊挂手是否已有合格证照 吊运材料是否使用钢索，且须绑扎牢固 吊举物下方是否严禁人员进入，派员警戒 说明：1.本表应于模板作业时即实施检查。2.检查状况无论‘合格’或‘不合格’均应于各该检查项目之各该栏‘检查结果’内打‘Ö’;‘不合格’者，需于该项目之‘不合格改善措施’栏内说明改善方式。3.本表格经工地主任核阅后，由安全卫生管理人员制档存查。

工地主任： 安卫人员： 检查人员：