原发性肝癌合并门静脉高压的外科处理(一)

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作者：丁印鲁　纪志鹏　周勇　傅勤烨　姜文营　张朋　张建良

【摘要】 目的：评价不同手术方法治疗肝癌合并门静脉高压的效果。方法：回顾性分析肝癌合并门静脉高压同期手术治疗26例患者的临床资料。结果：全组无手术死亡。术后并发症发生率为50%（13/26）。术后1、3、5 年存活率为84.6%（22/26）、57.7%（15/26）、34.6%（9/26）。术后随访上消化道出血10例，死亡15例，死亡原因：肝癌复发7例，肝功能衰竭2例，上消化道出血6例。结论：加强围手术期处理、合理选择个体化术式、联合手术对肝癌合并门静脉高压患者是安全、可行的，可以延长此类患者生存期，减少术后并发症。

【关键词】 肝肿瘤・高血压，门静脉

　　【ABSTRACT】 Obiective: To eva luate the effects of various surgical procedures on liver carcinoma aompanied by portal hypertension. Methods: bined surgical procedures which were performed in 26 patients with liver carcinoma aompanied by portal hypertension in our department between Aug, 2002 and Aug, 2008 were analysed retrospectively. Results: There was no operative mortality. The postoperative plications developed in 50%（13/26） patients. The postoperative survival rates of 1, 2 and 3 years were 84.6%（22/26）, 57.7%（15/26）, 34.6%（9/26）, respectively. Postoperative upper digestive tract hemorrhage developed in 10 cases. Fifteen patients died during follow-up period, of whom 7 cases died of recurrence of liver carcinoma, 2 cases died of liver failure, 6 cases died of upper digestive tract hemorrhage. Conclusion: The survival time can be prolonged and the postoperative plications can be reduced through perioperative cares and prudent selection of surgical procedures in patients suffering from concurrent liver cancer and portal hypertension. bined operation is safe and feasible.

　　【KEY WORDS】 Liver neoplasms・Portal hypertension
　　
　　原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，与乙型或丙型病毒性肝炎肝硬化关系密切，在我国有80%的肝癌患者同时合并肝硬化〔１－２〕。肝癌与肝硬化互相影响，促进病情恶化，给治疗带来很大困难。肝癌合并严重肝硬化门静脉高压病情复杂，术后常可并发肝功能衰竭，又因伴有明显的食管静脉曲张、上消化道出血、脾功能亢进，曾被认为是手术禁忌证。近年来随着手术技术的进步、手术方式的改进、积极的术前评估及妥善的围手术期处理等，使同期外科处理肝癌合并门静脉高压成为可能，但是手术风险亦相应增加。回顾性分析了26例原发性肝癌合并门静脉高压患者的临床资料，旨在探讨如何选择不同的最佳处理方案，以降低病死率和并发症，延长患者生命。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　

　　2002年8月―2008年8月，我科共收治术前判断可切除肝癌合并门静脉高压患者26例，其中男21例，女5例；年龄23～65岁，中位年龄48.5岁。所有病例均经术后病理证实，其中肝细胞癌23例，胆管细胞癌2例，混合细胞癌1例。癌灶长径≤5 cm者16例，>5，≤10 cm者9例，>10 cm者1例。肿瘤均为单发，位于肝左叶者13例，肝右叶10例，跨左右叶者3例。肝功Child A级6例，Child B级18例，Child C级2例。全部病例均有程度不同的脾肿大、脾功能亢进，WBC＜4×109 L-1 20例，PLT30×109 L-1 5例，（30～80）×109 L-1 16 例。经术前胃镜或食道钡餐检查，重度食管胃底静脉曲张6例，中度14例，轻度6例。4例患者有曲张静脉破裂出血史。

　　1.2　治疗方法　

　　根据患者肝功能状况，术前2周行系统保肝治疗，使患者肝功能由Child C级及B级恢复至B级或A级。对于WBC3×109 L-1、PLT30×109 L-1的患者，给予升WBC药物及术前2~4 h输成分PLT。术前3 d进行肠道准备。术中及术后3 d给予生长抑素降低门静脉压力。术中根据术前食管静脉曲张的严重程度、肝脏储备功能情况、肿瘤大小及部位决定手术方案。术后给予生命体征监测、保肝、制酸、营养支持、抗感染等治疗。
　　
　　26例患者均行同期手术处理，手术方式包括：肝切除+脾切除+贲门周围血管离断10例，肝切除+脾切除+胃冠状静脉结扎6例，肝切除+脾动脉结扎+胃冠状静脉结扎5例，仅行肝切除4例，1例因癌灶巨大，术中仅行活体组织检查及脾动脉结扎、胃冠状静脉结扎。